Acute Coronary Syndrome (ACS)

นิยาม

• Acute Myocardial Infarction (MI): positive hs-Tn + (ischemic symptoms หรือ new ST-T change/LBBB หรือ pathological Q wave หรือ positive finding จาก imaging หรือ angiography)
  • STEMI: มี ST Elevation (มากกว่า 2.5 ช่องเล็กถ้าเป็น V2-V3 ในชายอายุ < 40 หรือ มากกว่า 2 ช่องเล็กในชาย > 40 หรือมากกว่า 1.5 ช่องเล็กในผู้หญิง หรือ มากกว่า 1 ช่องเล็กใน lead อื่นๆ) หรือ new LBBB
  • NSTEMI: ถ้าไม่มี ST Elevation หรือ new LBBB


• Pathophysiology of MI:
  • type 1 MI: เกิดจาก intramural thrombus ซึ่งเป็นผลจาก atherosclerotic plaque rupture, ulceration, fissure, erosion, หรือ dissection เป็นต้น
  • type 2 MI: เกิดจาก oxygen supply และ demand ไม่สมดุลกัน เช่น coronary spasm, arrhythmias, anemia, hypoxia, หรือ hypotension เป็นต้น


• Unstable angina คือ มี myocardial ischemia แต่ไม่มี myocardial necrosis ซึ่งพบภาวะนี้น้อยลงจากการที่มี high-sensitivity cardiac troponin (hs-Tn) ในกลุ่มนี้จะมีอัตราการเสียชีวิตต่ำกว่า NSTEMI และได้ประโยชน์น้อยกว่าจากการรักษาด้วย intensive antiplatelet therapy หรือ early invasive strategy

Triage

• ผู้ป่วยที่สงสัย ACS (visceral-type chest pain, abnormal vital signs, significant vascular disease risks, dysnea) เข้าสู่ ER


• ประเมินโดยการซักประวัติ ตรวจร่ากายเฉพาะในส่วนที่สำคัญและทำ 12-lead ECG ภายใน 10 นาที (Door to Data) ค้นหาและรักษา life-threatening conditions

ซักประวัติ

• ลักษณะอาการปวด และอาการร่วม: SOCRATES (Site, Onset, Character, Radiation, Associated features, Timing, Exacerbating and relieving factors, Severity)


• Anginal chest pain:
  1. Central, left-sided crushing chest pain/tightness, radiating to the left jaw and/or arm
  2. Exacerbated or precipitated by physical activity/exertion
  3. Relieved or better with rest and/or nitroglycerin


• Types of anginal chest pain
  1. Typical angina: มีลักษณะครบทั้ง 3 ข้อ
  2. Atypical angina: มีลักษณะเพียง 2 จาก 3 ข้อ
  3. Non-anginal chest pain: มีลักษณะเพียง 1 ข้อหรือน้อยว่า


• ประวัติเสี่ยงต่อ ACS เช่น คนสูงอายุ ผู้ชาย เบาหวาน ไขมัน ความดัน ไตเสื่อม ประวัติ CAD, PAD, หรือ carotid artery disease และ ประวัติครอบครัวเป็น CAD


• ภาวะที่กระตุ้นให้เกิด AMI เช่น anemia, infection, inflammation, fever, metabolic, หรือ endocrine (โดยเฉพาะ thyroid) disorders

ตรวจร่างกาย

• ใน NSTE-ACS มักตรวจไม่พบความผิดปกติชัดเจน สิ่งที่อาจตรวจพบ เช่น systolic murmur (ischemic mitral regurgitation), signs of heart failure, electrical instability


• อาจตรวจพบสาเหตุของ chest pain อื่นๆจากการตรวจร่างกาย เช่น
  • CVS: aortic dissection, pericarditis, pericardial tamponade, mitral valve prolapse, aortic stenosis
  • Resp: pulmonary embolism, pneumothorax, pneumonia, pleurisy
  • GI: esophageal rupture (Boerhaave’s syndrome), dyspepsia with reflux, cholecystitis, pancreatitis
  • Chest wall pain syndrome: costosternal syndrome, costochondritis (Tietze’s syndrome), precordial catch syndrome, xiphodynia, radicular syndromes, intercostal nerve syndromes, fibromyalgia


• อาจตรวจพบภาวะที่กระตุ้นให้เกิด AMI เช่น anemia, thyrotoxicosis (sweating, tremor)


• การตรวจพบจุดกดเจ็บที่หน้าอกมี NPV ต่อ NSTE-ACS สูง

Investigations

• Laboratory tests: CBC, Cr, glucose, INR ในรายที่ on VKA


• ECG:
  • ใน NSTE-ACS พบความผิดปกติจาก 12-lead ECG ได้ประมาณ 2/3 ได้แก่ ST depression, transient ST elevation, T-wave changes
  • ถ้า 12-lead ECG ยังไม่สามารถวินิจฉัยได้และยังมีอาการของ ongoing myocardial ischemia ให้พิจารณาทำ V7-V9 (left circumflex) และ V3R, V4R (right ventricle) เพิ่มเติม


• High sensitive-cardiac Troponin
  • ภาวะนอกเหนือจาก AMI ที่ทำให้ hs-Tn เพิ่มขึ้น ที่พบบ่อย ได้แก่ tachyarrhythmia, heart failure, hypertensive emergencies, critical illness (เช่น shock, sepsis, burns), myocarditis, Tako-Tsubo cardiomyopathy, structural heart disease (เช่น aortic stenosis), aortic dissection, pulmonary embolism, pulmonary HT, renal dysfunction
  • ต้องนึกถึงโรคอื่นที่มาด้วยอาการ chest pain และมี troponin เพิ่มขึ้น เช่น aortic dissection, pulmonary embolism


• Others biomarkers
  • เช่น CK-MB มีบทบาทในการวินิจฉัย early reinfraction เพราะ ระดับของ CK-MB ลดลงก่อน cardiac troponin; copeptin ใช้ในที่ที่ไม่มี hs-Tn ในการ early rule-out MI


• Imaging
  • CXR แนะนำให้ทำทุกราย เพื่อช่วยวินิจฉัย pneumonia, CHF, esophageal rupture, pneumothorax
  • Echocardiography ช่วยวินิจฉัย AMI, aortic dissection, pericardial effusion, aortic valve stenosis, pulmonary embolism
  • MDCT ช่วยในการวินิจฉัย CAD (ดู algorithm ด้านล่าง), pulmonary embolism, aortic dissection, tension pneumothorax, esophageal rupture
  • อื่นๆ เช่น stress echocardiography, cardiac MRI, nuclear myocardial perfusion, US abdomen

Management

STEMI

• Acute management: MONA (Morphine for pain, Oxygen if SpO2 < 94%, Nitrates, Aspirin (high-dose: 150-300 mg)


• Second antiplatelet เช่น prasugrel, ticagrelor, หรือ clopidogrel


• เป้าหมายคือ reperfusion therapy เช่น PCI ให้เร็วที่สุดถ้าหากว่าสามารถทำได้ภายใน 12 ชม. นับจาก onset ของ chest pain และไม่เกิน 120 นาทีนับจากเวลาที่สามารถให้ fibrinolysis treatment (streptokinase, alteplase, tenecteplase etc.) ได้







• ให้ heparin (unfractionated) ถ้ามี planned PCI ผ่าน radial access หรือ bivalirudin ถ้าผ่าน femoral access

NSTEMI หรือ unstable angina

• Acute management เหมือนกรณี STEMI


• คำนวณ GRACE Score หรือ risk stratification อื่นๆ เพื่อพิจารณาทำ PCI


• ให้ Fondaparinux ถ้าไม่มี plan จะทำ immediate PCI และ bleeding risk ไม่สูงมากนัก (ให้ heparin แทนถ้ามี significant renal impairment)

Secondary prevention (จำไว้เลยครับคนไข้ควรได้ยา 5 ตัวนี้)

• Aspirin ตลอดชีพ


• Second antiplatelet เป็นเวลา 12 เดือนนับจาก ACS


• ACE inhibitor หรือ ARB ตลอดชีพ


• Beta-blocker (ตลอดชีพถ้ามี reduced LVEF ถ้าไม่มี reduced LVEF อาจจะหยุดยาได้หลังจาก 12 เดือน ทั้งนี้ทั้งนั้นต้อง haemodynamically stable นะครับ


• Statin ตลอดชีพ

Reference: ER Goldbook น.พ. รังสฤษฎ์ รังสรรค์